编者按
今年1月，改善全球肾脏疾病预后组织（KDIGO）公布了《慢性肾脏病（CKD）血压管理临床实践指南》审议稿，截至6月进行公开意见征求。此次更新推荐成人高血压合并CKD患者的目标收缩压应控制在mmHg。而我国版高血压指南建议有蛋白尿的CKD患者降压目标为/80mmHg。在治疗方面，ACEI/ARB类药物不但有降压作用，还能降低蛋白尿、延缓肾功能减退、改善CKD患者肾脏预后。KDIGO指南和我国指南均推荐初始治疗方案中应包含1种ACEI或ARB。近期，我们采访了上海交通大医院肾脏风湿免疫科蒋更如教授，蒋教授从肾科专家角度，分享了对CKD合并高血压患者的降压目标及其临床可实践性的看法，介绍了我国CKD合并高血压管理现状及挑战，并就临床常用的A+C联合方案包括其单片复方制剂（SPC）在肾病患者管理中的作用和地位进行了解析。
蒋更如教授
上海交通大医院
CKD合并高血压患者的降压目标及其临床可实践性
近年来，基于一些大型循证医学证据，欧洲、美国、中国等高血压指南关于降压目标值一直在推陈出新。其中，AHA指南推荐起始强化，一视同仁地将目标值定为/80mmHg；ESC/ESH指南推荐一般目标值/80mmHg，并根据不同人群起始强化降压，中青年、糖尿病、冠心病、CKD等患者/80mmHg但不低于mmHg；中国指南稳中求进，分两步走，逐步强化，先/90mmHg，如耐受则/80mmHg；日本指南基于循证和个体化，推荐大多数患者/80mmHg，少数患者/90mmHg。总体来说，强化降压至更低目标值是大趋势。
KDIGO指南推荐的成人目标收缩压降至mmHg以下，体现了CKD患者严格控制血压是重中之重，其依据主要源自SPRINT等研究，证实强化降压可进一步改善预后。有关CKD人群降压的荟萃分析显示，收缩压mmHg仍有显著生存获益。SPRINTCKD亚组分析表明，强化降压有生存获益，且有利于维持尿蛋白水平，对肾功能影响并不显著。但是，从临床角度来讲，所有患者的血压降至mmHg以下还有一定难度。
蒋教授认为，在降压目标值方面，其设定应该个体化，需要考虑患者的合并症情况。比如，年轻原发性肾病如IgA肾病患者有蛋白尿和肾功能下降，血压降至/80mmHg甚至/70mmHg以下，可能对其肾病进展包括蛋白尿改善有益。年龄较大患者可能同时存在糖尿病、心脑血管疾病、肾脏疾病等情况，血压降得过低对其总体预后不利。
循证医学证据固然重要，但每项RCT研究都有特定的入选人群，其结果并不适用于所有人群。所以，蒋教授建议不要把降压目标设定成统一的具体数值，而是设定为一个范围可能更符合临床实践，收缩压在~mmHg，舒张压在70~90mmHg。至于某一具体患者的降压目标值究竟是多少，让专业医生根据患者的年龄、性别、合并的心脑血管或肾脏疾病等情况综合考虑来设定，这样可能对患者总体预后更好。
CKD患者合并高血压比例高且危害大，需重视血压控制
中国CKD患者合并高血压比例较高，随着疾病进展，CKDⅠ期可能40%~50%、到了CKDⅤ期可能80%~90%的患者有不同程度的高血压。而且，高血压除了可以促进CKD进展，还会引起CKD患者心血管事件及心血管死亡率的增加。所以，我们要重视CKD合并高血压患者的血压控制。首先，我们对每例CKD患者都要进行血压评估，判断其是否存在高血压、血压升高以夜间还是白天为主。中国CKD患者中大概有20%白天血压正常，单纯夜间高血压。所以，对于CKD尤其是新诊断患者来说，最好能做动态血压监测，以全面了解血压情况。了解血压杓型变化（正常杓型、反杓型、深杓型等），对于指导CKD患者的降压药物选择很重要。
现在肾脏专科医生都知道高血压对CKD患者的影响，所以临床中都会评估或测量患者的血压，知晓率在90%以上。经过多年不断努力，CKD合并高血压的治疗率也显著提高。但是，达标率相对不令人满意。国内曾做过调查，如果用/90mmHg作为CKD患者的血压目标值，大概30%的患者能达标；如果以/80mmHg作为目标值，达标率仅15%~20%。如果按KDIGO提出的mmHg作为目标值，估计达标率更低。目前，我国CKD患者的高血压知晓率和治疗率比以往明显提高，但达标率还有很大进步空间。尤其在高血压患者中，合并CKD比不合并CKD者的达标率更低。
达标率低可能与以下因素有关：第一，肾脏专科医生认识到CKD患者血压管理的重要性并给予了药物治疗，但并未很好地