年10月28号，四川省医师协会协会年心血管内科医师年会暨第三届学术会议在成都世外桃源酒店顺利召开。来自西安医院的牟建*教授就“难治性高血压相关疾病的处理”给在座与会医生带来了精彩的讲座。
前言导读根据年中国专家共识，将难治性高血压（ResistantHypertension，RH）定义为：在改善生活方式的基础上，应用了合理联合的可耐受的足量3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）一个月以上血压仍未达标，或服用4种或4种以上降压药物血压有效控制，称为难治性高血压。据近年来难治性高血压国外流行病学统计，年难治性高血压的患病率达到16.32%。针对RH的治疗主要包括非药物治疗、药物治疗和手术治疗。牟教授强调难治性高血压的治疗必须个体化。
非药物治疗
生活方式干预措施应当作为治疗的基础：减轻体重：建议体重指数（BMI）≤24kg/m2；合理膳食：限制钠盐摄入，每人每日＜6g，高纤维、低脂饮食；戒烟限酒：男性每日不超过2杯（红酒＜ml，啤酒＜ml左右），女性减半；增加适当的体力活动和体育锻炼；减轻精神压力，保持心理平衡，避免精神过度紧张、情绪激动，避免应激，减少熬夜，保持优质的睡眠。
药物治疗原则
停用干扰血压的药物；正确使用利尿剂；合理的联合用药（需要联合≥3种不同机制的降压药物）；尽量应用长效制剂，以有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压，提供24小时持续降压效果；遵循个体化原则。
RH治疗药物联合一般方案：ARB+ACEI+利尿剂+CCB（常规降压方案）；ARB+ACEI+利尿剂+CCB+螺内酯（若用药三年血压仍未达标）；ARB+ACEI+利尿剂+CCB+螺内酯+交感（α、β）阻断剂；
RH治疗药物的个体化选择：高肾素及高交感活性患者，建议选用RASI（ACEI+ARB）+β受体阻滞剂；容量增高（高盐饮食、老年、北方人群）及RAAS低下的患者，建议选用钙拮抗剂+利尿剂；eGFR≤30ml/（min·1.73m2）患者，建议选用袢利尿剂；非透析肾功能不全，RASI受限，应增加钙拮抗剂剂量+β受体阻滞剂；肥胖患者应增加RASI的剂量、利尿剂；以收缩压升高的老年患者钙拮抗剂应加量。
难治性高血压常见并存疾病的处理
盐敏感性
是指相对高盐摄入导致的血压升高，是存在于人群中部分个体的一种血压对盐的遗传易感性。盐敏感者存在遗传性钠离子的转运障碍，肾钠排泄异常，肾脏潴留倾向。钠盐摄入过多，肾脏排钠不足，进行性肾损害（肾小球硬化），利尿剂治疗不当。限盐是盐敏感者防治高血压最重要和最有效的措施，且应重视从生命早期开始。研究显示，盐敏感性高血压多属低肾素容量依耐性高血压。高盐-盐敏感性高血压药物治疗，首选“V”类药：利尿剂和钙拮抗剂。研究显示，CCB/利尿剂更有效降低高盐患者血压。
肥胖
越来越多的证据提示肥胖与胰岛素抵抗同顽固性高血压与CKD相关，临床中应更重视这一类人群的危险因素控制。多数肥胖相关性高血压属难治性高血压，应从改善方式入手，努力减肥是肥胖相关性高血压的基础治疗。肥胖患者中，RAAS的异常激活可导致胰岛素抵抗、交感神经激活、免疫功能失调和肾脏水钠平衡紊乱，共同导致心血管和肾脏功能障碍。肥胖相关性难治性高血压药物选择，RAAS阻断剂作为首选降压药；肥胖患者常伴高容量，RAAS阻断剂可联用低剂量噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类钙拮抗剂对降压有效；醛固酮受体拮抗剂螺内酯有助于难治性肥胖相关性高血压患者血压控制；β受体阻滞剂不做首选；肾脏去交感神经射频消融术为治疗难治性高血压新方法。对肥胖相关性高血压常伴胰岛素抵抗除运动减肥以外，还应改善糖耐量药物治疗，如二甲双胍或α糖苷酶抑制剂，胰岛素增敏剂，贝特类调脂药也有效。
阻塞性呼吸暂停
研究发现，阻塞性呼吸睡眠暂停与顽固性高血压的关系，纳入顽固性高血压患者41例，观察发现近83%的患者存在阻塞性呼吸睡眠暂停。另一项临床研究中，阻塞性呼吸睡眠暂停占顽固性高血压患者64%。国内外指南将阻塞性呼吸睡眠暂停列为继发性高血压主要原因。治疗引起OSAHS或使之加重的基础疾病，如甲状腺功能减低等；改变生活方式：是睡眠呼吸暂停相关性高血压治疗的基础，一般包括减肥、戒烟、戒酒、白天避免过于劳累、慎用镇静催眠药及其他可引起或加重OSAHS的药物、改仰卧位为侧位睡眠等。使用无创气道正压通气治疗（CPAP）：被认为是目前成人OSAHS疗效最为肯定的治疗方法；口腔矫正器：适用于单纯鼾症及轻中度的OSAHS患者，特别是有下颌后缩者，外科治疗。优先推荐RAAS阻断剂（ACEI/ARB）。对睡眠各阶段均有降压作用，且有改善患者呼吸暂停及睡眠结构的作用，可降低呼吸暂停低通气指数（AHI），对纠正患者血压昼夜节律紊乱具有良好的影响，减少呼吸睡眠紊乱指数，降低迷走神经和交感神经张力。钙通道阻滞剂（CCB）虽有一定的治疗作用，但对快动眼睡眠（REM）的血压无明显降低作用。不宜选用的药物：β-受体阻滞剂。OSAHS患者缺氧可造成心动过缓，β-阻滞剂可使支气管收缩而增加呼吸道阻力升高，致夜间缺氧更加严重，进一步加重心动过缓甚至导致心脏停搏，故应慎用可导致心率减慢和心脏传导阻滞作用的β-受体阻断剂；可乐定：可加重睡眠呼吸紊乱，以及具有镇静作用的药物可加重OSAHS，不宜选用。可选用抗血小板治疗：睡眠呼吸暂停相关性高高血压患者血黏度高，应给予抗血小板治疗。
原发性醛固酮增多症
选用醛固酮拮抗剂：安体舒通，依普利酮；糖皮质激素；可联合应用钙拮抗剂CCB。
副肾动脉
局部肾脏组织相对灌注不足、缺血有关；血浆RAAS分泌增高、活性增强。给以足剂量RAAS阻断剂（ACEI/ARB）；可联合应用钙拮抗剂CCB。难治性高血压血压控制不好，可导致肾脏功能损害。
慢性肾脏疾病
慢性肾脏疾病常伴有高血压，是难治性高血压的重要病因。RAS阻断剂（ACEI/ARB）对肾衰发展延缓作用优于其它降压药物，故应予首选。为使血压达标一般需要联合治疗，最佳联用药物为利尿剂或钙拮抗剂。足剂量RAS阻断剂降压及保护器官意义：RAAS阻断剂的降压疗效呈剂量依赖性，足剂量的RAAS阻断剂治疗进一步提高高血压达标率，不良反应无明显增加；足剂量RAAS阻断剂充分阻断RAAS，有效保护靶器官，患者带来更大临床获益和器官保护。CKD病人应用RASI的监测指标：血压，肾小球滤过率，血钾。肾功能不能耐受RAS阻断剂的非透析患者，应增加钙拮抗剂剂量+β受体阻滞剂。
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