年03月19日上午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球，到黔东南州台江县排羊乡卫生院进行教学查房、工作指导。台江县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任熊真，台江县排羊乡卫生院副院长李兴伟，台江县各乡镇（社区）医疗机构骨干医生，排羊乡各科医务人员参加门诊教学。作为省中心第三十九批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班（游学班）学员，我非常荣幸跟随学习。已经看了一位患者，接下来这位医生在汇报病历时显现了现场学习效果。
一、病例汇报，显示现场学习效果余振球门诊教学排羊乡卫生院医生张一蓉汇报病史：患者男，57岁，3年高血压病史，伴有头晕，医院检查诊断高血压，具体治疗药物和检查不详。年3月25日，县级家庭签约团队入户测血压/mmHg，具体用药不详。年6月3日，家签约团队入户监测血压/mmHg，调整药物硝苯地平片一片bid，厄贝沙坦片1片qd，监测血压/mmHg。
到台江县排羊乡卫生院（1）：患者已规律服药，血压不达标之谜
汇报完毕后余教授让张一蓉按照上一个患者的询问方法，对该患者进行病史询问。
张一蓉询问病史后分析：因为患者一开始没有夜尿增多，暂时排除原发性醛固酮增多症等方面的原因，考虑原发性高血压，目前没有心脑肾损害。
余振球让现场学员评价张一蓉的表现，有学员评分85分。余振球建议张一蓉去省高血压中心学习一个周，李兴伟当场同意此事。
二、教学查房，理清临床诊疗思路余振球讲解知识点余振球问：你多大了？
患者答：57岁。
问：高血压多少年了?
答：10年。
（患者血压病史10年，不是3年，所以主诉为“发现高血压10+年，头晕3年”，但是否真的是10年，我们接着问。）
余振球问：你上学的时候量过血压没有？
患者答：记不得。
问：你参加过入伍体检吗？
答：以前都没量过血压。
余振球从20岁、25岁、30岁、35岁、40岁逐一询问患者血压数值，直至45岁，患者人生首次测血压，就是/mmHg。（高血压病史至少12年了）。
余振球问：当时为什么去量血压？
患者答：当时因为好奇去量的血压。
（患者为无意中测血压，问高血压原因一定是要问发现高血压之前）。
余振球问：发现血压高之前抽烟、喝酒吗？
患者答：不抽烟，偶有饮酒。
问：盐巴吃得多吗？
答：一般。
（患者原发性高血压危险因素不多，现在问继发的）。
问：以前经常发烧感冒吗？
答：没有。
问：45岁的时候起夜几次啊？
答：不起夜。
问：当时头痛、头晕有没有？
答：没有。
问：干活有劲没有？
答：有力气的。
问：当时血压高的时候有没有去找大夫看？
答：看了，就在这个卫生院看的，一开始没啥感觉，就没有吃药，
余振球问：你吃药几年了？
张一蓉答：患者以前服用的药物记不清楚了，现在服用的是硝苯地平缓释片10mg一天两次、厄贝沙坦mg一天一次。
余振球问：第一顿是早上几点钟吃的。
患者描述与医生汇报的吃法不一致，仔细询问后得知，患者早上起床后（八点）吃硝苯地平缓释片，中午十二点又服硝苯地平缓释片，晚饭的时吃厄贝沙坦。
余振球告诉患者，厄贝沙坦和硝苯地平一早起来就吃，下午四五点吃第二顿硝苯地平。并亲自给患者测血压/mmHg。
余振球嘱咐患者立即服药，并马上转诊医院规范诊疗。熊真立即接手患者转诊事宜。
余振球总结：针对这个患者，目前诊断原发性高血压。至于头晕，需要检查评估脑血管情况，注意监测血压。
三、开堂授课，帮助提升诊疗能力余振球借助道具讲解血压形成机制心脏收缩把血液打到动脉系统，外周血管收缩对血液流动造成一个阻力，血液受心脏收缩力和外周血管收缩力的挤压，对血管壁形成的压力叫血压。这个压力高了就叫高血压。
高血压形成与心脏动力增加、血容量增加、外周阻力增高有关。高血压病因有原发性和继发性，也有两种都有的，在基层医疗机构医疗条件受限，病史询问成为诊疗高血压的主要医疗手段，大家问诊病史时要掌握高血压患者会有的临床症状并对其进行分析。
高血压三大症状：
①血压身高本身有的症状，头昏、头痛、心慌、乏力等。
②导致继发性高血压那些原发疾病的症状：比如原发性醛固酮增多症有头痛、腿软、夜尿增多，肾功能损害的有夜尿增多，肾小球肾炎的有发热等。
③高血压导致靶器官损害的症状，心脏症状重点是要问有没有劳力性呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难，用几个枕头，夜里有没有憋醒，上楼有喘不喘，有没有胸闷、气促，这是心脏症状。神经系统症状就是胳膊腿活动好不好。肾脏就是夜尿多不多。
怎么区分这些症状呢，比如同样是夜尿增多，针对高血压患者，一开始的夜尿增多应考虑原发性醛固酮增多症等导致继发性高血压那些原发疾病的症状；而最近的夜尿增多应考虑肾功能损害。
同样是头痛，高血压的头痛是早上6-8点钟、下午6-8点血压高峰段出现头痛；如果是原发性醛固酮增多症是持续的头痛；如果是脑出血，他的头痛是突然间的剧烈头痛，伴神经系统阳性定位体征等。
高血压患者常规辅助检查有十三项，检查对看病有重要的意义：分析高血压的原因、发现心脏病的危险因素、评估靶器官的损害、用药前后的观察等。
例如一个尿常规，如果潜血大于蛋白，排除结石、女性月经期等因素外，应考虑肾脏原发疾病，如肾小球肾炎等；如果蛋白大于潜血，应考虑高血压肾功能损害。加β受体阻滞剂之前一定要做心电图，如有三度房室传导阻滞等禁忌症就不能用。吃ACEI/ARB类药物之前要查肾动脉、评估肾功能、查血钾等。吃他汀类之前、之后都要查看肝功能、心肌酶等指标。
顽固性高血压是指应用三种或三种以上降压药物，包括利尿剂在内，血压降不下来。（前面2位患者均未用到3种降压药物，同时未包含利尿剂，条件未达到故不能诊断顽固性高血压。）
顽固性高血压的原因包括：
①单纯顽固性高血压（不健康的生活方式：抽烟、喝酒、高盐饮食等）。
②白大衣高血压。
③继发性高血压或肾功能损害者。
血压波动大的原因有：
①治疗不合理，要同时考虑两个方面没按波动规律服药;使用短效降压药。（最容易处理）。
②特殊人群原发性高血压波动大如老年人、肾结石患者等。（人群最多）。
③继发性高血压患者的血压波动大。（最复杂）。
④心血管疾病发作时（最危险）。
前面2位患者都存在服药不规律，老年人，且也有不同程度的靶器官损害和心血管疾病，因此要规范诊疗。病情稳定的原发性高血压患者，在基层按慢病管理，血压才会稳定，靶器官保护才会更好。
通过此次跟随余振球教授的查房学习，我认识以往我对高血压认识的不足，询问病史的过于简单。通过此次学习，我学到了高血压询问病史的方法与技巧，掌握了更多的关于高血压的理论知识。希望通过此次游学班的学习，学到更多有用的知识，改进自身不足，更好地服务于老百姓。
贵州省高血压诊疗中心第三十九批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班学员赤水市官渡镇卫生院医生袁玉江预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇