高血压是慢性肾脏病的常见并发症之一，其发生率较高，而控制率相对较低。高血压与慢性肾脏病互为因果，形成恶性循环，高血压可以引起并加重慢性肾脏病而慢性肾脏病可以加重高血压病情，因此迫切需要对慢性肾脏病合并高血压患者进行规范治疗，以延缓慢性肾脏病的病情进展，减少高血压引起的心脑血管疾病的发生。
年，改善全球肾病预后组织（KDIGO）指南重新修订慢性肾脏病（CKD）的定义和分期。新指南定义：CKD指对健康有影响的肾脏结构或功能异常超过3个月（未分等级）。新定义加入“withimplicationsforhealth”，在于强调应具体分析所发现的肾脏结构和功能异常，对于个体是否有意义。新指南修正了CKD分期，按照肾小球率过滤（GFR）分为5期，其中GFR＜60ml/min/1.73m2是一个重要分界点。
过去对于慢性肾脏病的病因研究较少，现在随着慢性肾脏病的发病率逐年升高，临床医师开始逐渐重视并明确慢性肾脏病的病因。从全球范围来看，高血压、糖尿病是慢性肾脏病的主要病因，其次是肾小球疾病，而在我国肾小球疾病是CKD主要的病因。医院王海燕教授牵头的全国CKD流行病学研究结果发表于《柳叶刀》杂志，研究结果表明，中国CKD发病率是10.8％，与国际CKD发病率一致。国内部分大城市的调查结果显示，北京≥40岁的人群中CKD发病率是13％，上海、*≥18岁的人群中CKD发病率分别为11.8％和5.4％，广州≥20岁的人群中CKD发病率是10.1％。在上海市江苏街道和浦东新区进行的上海社区CKD调查发现CKD患病率为11.5％。据估算，我国CKD患者的数量近1.2亿，其中在社区人群中的病因构成：10.5％的CKD患者病因为高血压，57.4％的CKD患者病因为肾小球疾病，16.4％的CKD患者病因为糖尿病。上海医院在年对上海地区的位CKD患者进行的流行病学调查结果显示，31.1％的患者合并有高血压，其他的高危因素包括高胆固醇血症、高甘油三酯、肥胖、高尿酸血症和血糖异常等。国外的研究结果表明，随着肾小球率过滤的降低，高血压的发生率逐渐升高，在CKD中晚期时高血压的发生率可以达到90％以上，因此高血压和CKD关系紧密。
高血压增加CKD患者心血管事件发生率，血压正常的CKD患者的心血管不良事件发生率为13.30％，而CKD合并高血压患者的心血管不良事件的发生率高达40.60％。通过对27,例CKD患者进行随访研究发现，在美国全国肾脏病基金会K/DOQI分期的CKD2期、3期、4期的患者中，进入终末期肾病需要替代治疗（肾移植或透析）的患者比例分别是1.1％、1.3％和19.9％，而死亡的比例分别是19.5％、24.3％、45.7％，其中大部分CKD患者死于心血管疾病。
我国慢性肾脏病的主要病因是肾小球疾病、高血压和糖尿病。高血压累及多个靶器官，导致多种并发症，如冠心病、心肌梗死、左心室肥厚、心力衰竭、视网膜出血、主动脉瘤破裂、中风以及慢性肾衰竭，形成这些并发症的主要病理学基础是高血压导致动脉硬化。微量白蛋白尿（MAU）和肾功能评估是早期发现高血压性肾损害的重要手段。年K/DOQI指南提出微量白蛋白尿是指尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿白蛋白水平。
目前衡量MAU的水平有三种方法，24小时尿白蛋白、尿白蛋白排泄率（UAE）、尿白蛋白／肌酐值（ACR），在门诊主要应用尿ACR。根据英国慢性肾脏病指南推荐的尿ACR的正常值是男＜2.5mg/mmol和女性＜3.5mg/mmol，ACR在10～25mg/mmol之间可以诊断为微量白蛋白尿，ACR值大于25mg/mmol时为显性蛋白尿。MAU在糖尿病患者和高血压患者中可作为全身血管内皮细胞损伤的标记物，微量白蛋白尿是人群中心血管疾病、总死亡率、中风和肾脏疾病进展的潜在危险因素，因此建议所有高血压患者行MAU早期筛查以明确肾功能损害情况。蛋白尿与心脑血管疾病的预后密切相关，一项纳入10项队列研究包含,例CKD高危患者的Meta分析结果表明，随着ACR的增加，校正后的危险比（HR）在增加。与ACR为5mg/mmol的相比，ACR为10、30和mg/g的患者心血管死亡率的风险比分别是1.13、1.55和2.59（图1）。
肌酐水平不能单独评估肾功能情况，我们利用评估eGFR（肾小球率过滤估计值）的公式来评估肾功能，常用的公式有CKD-EPI公式和MDRD公式。MDRD公式我国使用的较多，CKD-EPI是一个较新的公式，但在国外已经使用了两三年。CKD-EPI公式比MDRD公式有更小的偏差（2.5比5.5ml/min/1.73m2），更高的准确性（GFR估计值位于测量值30％偏差范围内的百分数：84.1％比80.6％），两者得出的CKD的患病率分别是11.5％和13.1％。CKD-EPI公式提高了eGFR的预测的准确性，因此全球已开始广泛使用CKD-EPI公式，我国也在逐渐使用这个公式以便与国际接轨。CKD-EPI公式可以在NationalKidneyFoundation网站下载手机应用软件，输入相应参数即可方便地得出结果。现又出现一种新的评估GFR的方法，即Iohexol-GFR。测定的方法是首先静脉注射欧乃帕克5ml，然后利用高压液相法测定不同时段Iohexol的血浆浓度，最后根据血药浓度和公式计算出GFR值。研究表明Iohexol-GFR计算出结果与99mTc-DTPA得出的结果具有很好的相关性，Iohexol-GFR在国外已广泛使用并推荐为评估GFR的“金标准”。
CKD患者的血压需要动态监测血压变化，CKD患者高血压与原发性高血压有所不同，具有睡眠相关性。勺型血压是指白天血压处于较高水平而夜间处于较低水平，非勺型血压指夜间血压下降小于10％。在CKD患者中，非勺型血压发生率高达67％，在GFR较低的患者中更高；在肾移植患者中可见反勺型血压。
上海交通大医院肾脏科对位CKD患者血压进行研究发现：CKD患者中非勺型血压比例随肾功能下降而明显升高，当eGFR＜15ml/min时，非勺型血压的患者比例高达85.6％。随着eGFR的降低，CKD4期和5期患者24小时收缩压变异度、白昼收缩压变异度和夜间血压变异度较CKD1期患者显著升高。。
上海交通大医院肾脏科通过对位腹膜透析患者进行动态血压监测发现，腹膜透析患者日间收缩压是.68±22.19mmHg，夜间收缩压是.08±25.57mmHg，非勺型血压比例占77.09％，因此可得出如下结论：日间和夜间收缩压升高，非勺型血压发生率高于非透析患者。
CKD与高血压是互为因果，形成恶性循环：高血压引起并加重CKD，反之CKD可加重高血压病情。血压控制是CKD患者的临床治疗基础，无论病因是什么，对各期CKD患者，控制血压都具有重要意义。CKD伴高血压的患者需要规范调控血压，即优化降压。年欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙离子通道阻滞剂（CCB）、利尿剂及β受体阻滞剂5类药物都可以作为降压起始药。不同类型的CKD伴高血压的患者调控血压需要个性化用药：对于出现蛋白尿的患者，首选ACEI或ARB类药物；对于蛋白尿不明显的患者首选CCB；合并心脑血管疾病患者建议使用ACEI或ARB，若无禁忌证，可加用β受体阻滞剂；对于多囊肾患者，首选CCB或β受体阻滞剂。降压治疗减少CKD患者的心脑血管风险，在URE≥30mg/d和URE在15mg/d～30mg/d的患者中，降压治疗组较无降压治疗组患者发生心脑血管疾病的风险分别减少69％和58％，而在URE＜15mg/d的患者中，两组发生心脑血管疾病的风险无统计学意义。慢性肾脏病合并高血压患者治疗较为棘手，往往需要多要联合才能实现血压控制，在许多国外的大规模临床研究中平均使用3种药物才能实现血压控制。
对于CKD患者合并高血压病的联合用药方案，指南在不断与时俱进进行更新。年欧洲高血压学会／欧洲心脏病学（ESH/ESC）指南推荐使用利尿剂，对于合并糖尿病肾病和蛋白尿的患者推荐使用肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）抑制剂；年ESH/ESC指南推荐优先使用RAAS抑制剂＋CCB；年ESH/ESC指南推荐使用RAAS抑制剂联合其他任何种类的降压药。血压控制在理想范围内有助于CKD患者实现生存获益。一项纳入,例患有CKD的美国退伍*人回顾性的研究评估了血压和CKD患者生存率的关系，发现收缩压控制过低或者过高都会引起较高的相对死亡率（图2）。收缩压过低对于肾脏可能有保护作用，但是过低血压会导致全身的全因死亡率升高，增加心血管风险。IDNT研究表明，收缩压小于mmHg时，肾脏终点事件无显著差异，但总死亡危险升高，因此收缩压不能降得太低。
J型曲线现象是指血压降低到某一水平时，主要心血管疾病的发生率下降，若继续降到J点以下，心血管事件的发生率反而会上升，如当舒张压＜70mmHg时，随舒张压降低死亡风险比反而升高。这个理论得到INVEST、TNT、ONTARGET和VALUE试验的后续分析支持。另外对CKD患者降压治疗要求平稳降压，降低血压并非越快越好，最理想的期限是1～3月；但是也不能太慢，血压达到靶目标期限应小于6个月。
上海交通大医院肾脏科承担了国家十二五科技支撑计划，主要进行高血压肾损害及缺血性肾脏病的研究。该课题计划完成三项“10％提高”：提高高血压肾损害早期诊断率10％，提高高血压肾损害治疗达标率10％，提高高血压肾脏病诊治率10％，为此该课题设置的三项研究内容。研究一是横断面研究，研究CKD伴高血压发生率、知晓率、控制率及降压药合理使用情况，该项研究已经基本完成；研究二是一项3年队列研究，研究CKD伴高血压患者三位一体血压监测及靶器官损害队列研究；研究三是一项1年干预研究，研究缺血性肾脏病多中心流行病学及干预研究。以下主要介绍CKD伴高血压发生率、知晓率、控制率及降压药合理使用情况的横断面研究。
该研究共完成例患者情况，旨在调查目前国内慢性肾脏病患者高血压发病情况、控制率及合理用药现状。该研究在上海、北京、广东、河南、*、江苏、福建、江西、四川、内蒙古、浙江、湖北、黑龙江等的22家中心对住院及门诊的CKD1～5期患者进行调查。研究结果表明：我国的CKD主要病因是原发性肾小球肾炎，占总人群中的58％；高血压及缺血性肾损害占14％，糖尿病肾病占11％，继发性慢性肾小球肾炎6％，肾小管间质病占2％以及其他。CKD1期到CKD5期的患者比例依次是24％、20％、11％、9％和9％，中位eGFR-EPI值是49.8ml/min；UCR＜30mg/g的患者比例为18％，UCR在30～mg/g的患者比例为33％，UCR＞mg/g的占49％。在CKD合并症患病率中高血压发生率最高占70.90％，其次是血脂异常、高尿酸血症、缺血性脑卒中和出血性脑卒中，所占比例分别是34.60％、32.50％、5.20％和0.90％。在这些CKD合并高血压患者中，96％的患者通过使用药物治疗调控血压，80.1％患者使用一种或两种药物控制血压，16.3％患者联合使用三种药物，只有极少数患者使用四种或五种药物，因此我国的CKD患者用药比较规范。我国CKD患者使用较多的降压药物是ARB、ACEI、CCB和β受体阻滞剂、利尿剂、α受体阻滞剂和中枢作用剂使用相对较少。在联合用药中，使用最多的方案是ARB联合CCB，占29.1％的比例；β受体阻滞剂联合CCB占12.2％；ARB、β受体阻滞剂联合CCB占8％；ACEI联合CCB占4.5％；由于肾脏科的特殊性，一些情况下需要ACEI联合ARB用药，占3.9％。
综上所述可知，CKD和CKD中的高血压发病率高，严重威胁人类健康，CKD与高血压互为因果，相互恶化。在筛查方面要重视微量尿白蛋白的监测和早期肾功能评估。在调控血压方面要注意强调三位一体血压监控：动态血压、诊室血压和家庭自测血压，尤其是要重视家庭自测血压，完整的家庭自测血压记录可以更好地反映患者血压波动情况。在血压调控方面，如果发现有蛋白尿，首选ACEI或ARB类药物；CKD中的高血压的控制要注意优化合理降压，不宜过低过快；CKD合并心脑血管疾病要合理用药，注意心肾综合保护；合并其他高危因素时需要全面平衡控制血压。
本文由《门诊》杂志根据年中国高血压年会陈楠教授演讲录音编辑而成。
出自《门诊》杂志年03月刊P
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